Ánh sáng trị liệu

I. GIỚI THIỆU

Sự nhạy cảm với ánh sáng ở những bệnh nhân mắc bệnh da do ánh sáng có thể giảm hoặc hạn chế nhờ điều trị bằng quang hoá trị liệu với PUVA, quang trị liệu với UVB hoặc các bước song khác. Điều trị này được gọi là làm mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng của bệnh và điều trị được chọn lọc trên những bệnh nhân không có khả năng vượng bệnh. Quản lý một số bệnh như bệnh phát ban đa dạng do ánh sáng (polymorphous light eruption: PMLE) thực hiện dễ và an toàn nhưng ngược lại quản lý bệnh mày đay do nắng và bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng mạn tính không dễ thực hiện vì đòi hỏi phải làm test ánh sáng và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ.

Cơ chế làm mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng của bệnh thì chưa được biết, việc sử dụng điều trị này nảy sinh từ sự quan sát một số bệnh nhân PMLE đã mất đi triệu chứng nhạy cảm với ánh sáng vào mùa hè. Điều này được cho rằng sự nám da tạo ra do ánh nắng mặt trời và sự tang sản thượng bì đã tạo ra hiệu quả bảo vệ bệnh. Hiệu quả bảo vệ khu trú trên vùng da có phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời nên mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng, còn những vùng được che chắn không có phơi nhiễm với ánh sáng thì bị nhạy cảm ánh sáng. Tuy nhiên, điều trị PUVA cho bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng có thể làm giảm nhạy cảm ánh sáng, điều này không thể giải thích đơn giản dựa trên sự bảo vệ da. Có lẽ, một số cơ chế cơ ban chịu trách nhiệm trong việc gây ra bệnh đã bị mất hoạt tính do điều trị.

Những bệnh da do ánh sáng đáp ứng với điều trị UV:
Phát ban đa dạng do ánh sáng (PMLE).
Mày đay do nắng.
Bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng mạn tính.
Viêm da do ánh sáng mạn tính.
Chàm cơ địa tăng sinh do ánh sáng.
Rối loạn chuyển hoá porphyrin tạo hồng cầu.

II. ĐIỀU TRỊ PHÁT BAN ĐA DẠNG DO ÁNH SÁNG (PMLE)

PMLE là bệnh viêm da do ánh sáng phổ biến và gây khó chịu nhất, chiem 12-21% dân số. Phần lớn bệnh nhân ở mức độ nhạy cảm với ánh sáng và chủ yếu là bệnh nhan có bệnh ở mức độ nhẹ, chỉ gây trở ngại với các hoạt động bình thường ngoài trời ở mức độ tối thiểu. Số bệnh nhân này hiếm khi đi tư vấn bác sỹ và thay vào đó là học cách tránh ánh nắng mặt trời ở ngưỡng liều mà bệnh đang mắc.

1. Chẩn đoán và đánh giá

Chẩn đoán và đánh giá bệnh PMLE thì đơn giản và dễ thực hiện (bảng 2). Chẩn đoán được đưa ra dựa vào tiền sử bệnh nhân có phát ban dạng sẩn hoặc dạng sẩn mụn nước bắt đầu hàng giờ hay một ngày, đặc biệt là sau khi phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời, nếu muộn là từ vài ngày đến một tuần hoặc hơn.

Chẩn đoán và đánh giá bệnh PMLE dựa vào:
Tiền sử bệnh
Bệnh tạo ra do UVA hay UVB
Mức độ bệnh: nhẹ, trung bình hoặc nặng
Quan sát thương tổn ban, làm sinh thiết và các xét nghiệm bệnh lupus.

Ý kiến đưa ra là liệu rằng phát ban đó có phải do UVA hay UVB gây ra không, điều này có thể được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân. Nếu bệnh nhân được bảo vệ bằng lớp kính như kính xe ô tô hay kem chống nắng thì phát ban này là do tia UVA và ngược lại nếu bệnh nhân không được bảo vệ bằng lớp kính như kính xe ô tô hay kem chống nắng thì phát ban này là do tia UVB.

Bước tiếp theo là đánh giá mức độ bệnh bằng cách đặt câu hỏi bệnh gây ra cho bệnh nhân sự khó chịu ở mức độ nào? Hiển nhiên cách đánh giá này là rất chủ quan và thay đổi tuỳ từng cá nhân nhưng xa hơn nữa nó sẽ quyết định sự đanh giá và quản lý bệnh. PMLE xảy ra khi phơi nhiễm ánh nắng mặt trời ở vùng nhiệt đới, bệnh nhẹ thì không cần đánh giá và có thể quản lý bằng cách khuyên bệnh nhân tránh phơi nhiễm ở ngưỡng liều mà bệnh đang mắc và bôi kem chống nắng. PMLE xảy ra sau 15 phút phơi nhiễm ánh nắng mặt trời vào mùa xuân ở Baltimor là bệnh nặng nên yêu cầu đánh giá và hơn nữa xem xét việc điều trị bằng UV với mục đích làm mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng.

Bước tiếp theo là đánh giá mức độ nặng hay trung bình là:

+ Quan sát thương tổn ban: ánh nắng mặt trời gây ra ban và như vậy ánh nắng mặt trời là nguồn tia tin cậy nhất gây ra ban. Bệnh nhân biểu hiện sự phát ban trên những vùng phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời.

+ Sinh thiết: mô bệnh hoc không chẩn đoán PMLE nhưng giúp loại trừ bệnh lupus ban đỏ (LE), điều này có tầm quan trọng thay thế cho chẩn đoán.

+ Xét nghiệm huyết thanh về bệnh Lupus: bước này là rất quan trọng, nếu không có dấu hiệu nào của bệnh lupus thì quyết định điều trị bằng chiếu UV.

2. Quản lý bệnh

2.1. Cách thức điều trị

Có nhiều cách điều trị dự phòng khác nhau đã được công bố nhưng cách đưa ra ở bảng 3 là cách có kết quả thoả đáng. Sau một lần điều trị hoàn thành , bệnh nhân phải có một giờ phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời vào buổi trưa của mỗi tuần để duy trì sự bảo vệ. Hoặc nếu không có điều kiện thì phải duy trì điều trị hàng tuần.

Điều trị UV dự phòng bệnh PMLE:
UVB dải hẹp điều trị 3 lần mot tuần trong 5 tuần
PUVA bằng đường uống (uống Psoralen+chiếu UVA), điều trị 3 lần một tuần trong 4 tuần
UVB dải rộng (Broadband UVB) điều trị 5 lần một tuần trong 3 tuần.

2.2. Thời điểm điều trị

Điều trị được thực hiện vào mùa xuân cho những bệnh nhân có phát bệnh chủ yếu trong các tháng mùa hè. Đối với những bệnh nhân có kế hoạch đi du lịch ở những vùng có nắng vào mùa đông như Hawaii, đợt điều trị có thể thực hiện ngay trước chuyến đi.

2.3. Những vấn đề xảy ra trong quá trình điều trị

Một nửa số bệnh nhân sẽ phát triển bệnh PMLE trong quá trình điều trị và điều này có thể quản lý bằng bôi corticosteroid dạng mạnh hoặc nếu thương tổn nặng và lan rộng thì điều trị một đợt ngắn bằng prednisolone.

2.4. Kết quả

Quang trị liệu UVB dải hẹp và trị liệu PUVA có kết quả điều trị tương đương nhau với 80-90% bệnh nhân có kết quả phòng bệnh hoàn toàn.

Những bệnh nhân không được điều trị dự phòng thì thường được điều trị ở ngưỡng liều thấp nhất của bệnh và lịch điều trị kéo dài hơn hoặc chuyển sang dải sóng khác. UVB dải rộng ít có hiệu quả phòng bệnh khoảng 60-70%.

III. ĐIỀU TRỊ MÀY ĐAY DO NẮNG

Mày đay do nắng la bệnh ít phổ biến hơn PMLE nhưng gây ra bất lực rõ nét, những bệnh nhân này thường rất nhạy cảm với ánh sáng.

1. Chẩn đoán và đánh giá

Tiền sử bệnh thường cung cấp cho chẩn đoán khi bệnh nhân kể lại chi tiết về sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng ngứa, đỏ da và các sẩn phù. Thương tổn xuất hiện dày đặc khoảng vài phút sau khi phơi nhiễm ánh nắng mặt trời và những triệu chứng này tồn tại đến một giờ hoặc hơn. Bệnh chính can xem xét chẩn đoán phân biệt là rối loạn chuyển hoá porphyrin tạo hồng cầu. Bệnh này có thể loại trừ bằng cách xét nghiệm mẫu máu bằng kính hiển vi huỳnh quang. Ban đỏ có thể dễ dàng được tạo ra và vì thế cách làm tốt nhất để xác định bệnh là cho bệnh nhân phơi nhiễm với dải sóng UVB, UVA và ánh sáng nhìn thấy được. Sử dụng liều tăng dần của dải sóng để đo liều gây mày đay tối thiểu (minimum urtication dose: MUD).

2. Quản lý bệnh

Quản lý bệnh mày đay do nắng thường khó. Kem chống nắng ít có giá trị vì bệnh rất nhạy với ánh sáng và hầu hết bệnh nhân nhạy với UVA và ánh sáng nhìn thấy được. Kháng histamines là thuốc có ích cho số ít bệnh nhân. Điều trị thăm dò terfenadine liều 60-120mg 2 lần mỗi ngày cũng có hiệu quả đáng kể. Prednisolone thường không có hiệu quả. Làm mất đi sự nhạy cảm bằng phơi nhiễm tia đã thành công trong số ít thử nghiệm và chọn lựa điều trị những bệnh nhân không có khả năng vượng bệnh. Nhiều tiếp cận điều trị đã được sử dụng.

2.1. Quang hóa trị liệu với PUVA đường uống (uống psoralen+chiếu UVA)

Những bệnh nhân không nhạy với tia UVA được điều trị bằng phát đồ thông thường theo chế độ 3 lần mỗi tuần (three times a week: T.I.W).

Những bệnh nhân nhạy với tia UVA được bắt đầu với 80% liều MUD và liều được tăng lên 0.5J/cm2 mỗi liều điều trị, theo chế độ 3 lần mỗi tuần.

Nếu mày đay xuất hiện thì liều điều trị vẫn giữ và không đổi cho đến khi phản ứng mày đay ngừng lại. Bệnh nhân được hỏi về sự tự phơi nhiễm của họ với ánh nắng mặt trời mỗi tuần một lần và điều trị PUVA được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân có thể chịu được một hoặc hai giờ hoặc hơn nữa sự phơi nhiễm ánh sáng mặt trời vào giữa trưa mà không phát triển mày đay. Yêu cầu điều trị 4-6 tuần để đạt hiệu quả và sau đó bệnh nhân được hướng dẫn duy trì một giờ phơi nhiễm nắng mỗi lần và 3 lần mỗi tuần trong suốt mùa hè. Điều trị giúp hầu hết bệnh nhân chịu đựng được sự phơi nhiễm nắng ít nhất 2 giờ đồng hồ và số ít bệnh nhân thì có khả năng chịu đựng sự phơi nhiễm nắng suốt ngày. Không có bằng chứng cho rằng điều trị này là khỏi bệnh và vì thế lịch điều trị nên đuợc lặp lại vào mỗi mùa xuân.

2.2. Quang trị liệu

Điều trị với UVB dải hẹp
Bệnh nhân bị mày đay do nắng từ ánh sáng nhìn thấy được điều trị thành công với chiếu UVB 3 lần mỗi tuần trong 5 tuần và có khả năng chịu được 3 giờ đồng hồ phơi nhiễm nắng mà không có triệu chứng.

Quang trị liệu UVA
Quang trị liệu UVA không psoralen, sử dụng liều chieu giống như quang hoá trị liệu PUVA cho bệnh mày đay do nắng, hiệu quả làm mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng ở một số bệnh nhân nhạy với tia UVA. Điều trị này có hiệu quả trên những bệnh nhân nhạy với các dải sóng khác hay không thì chưa rõ. Tuy nhiên, vấn đề thu hút sự quan tâm là các báo cáo về trường hợp này được điều trị với UVA đơn độc đã đem đến kết quả tăng khả năng chịu đựợc nắng. Rõ ràng là điều trị này cần được đánh giá hơn nữa.

Phơi nhiễm bộc lộ dải sóng
Một tiếp cận nữa là cho bệnh nhân phơi nhiễm một cách thận trọng với bộc lộ dải sóng ở liều đủ để tạo mày đay và lặp lại hàng giờ một cho đến khi da bệnh nhân không còn phản ứng nữa. Sau đó sự chịu được nắng được duy trì bằng phơi nhiễm hàng ngày. Vì nguy cơ cho phản ứng toàn thân nên một vùng da chỉ được điều trị một lần, vì thế phải mất một tuần hoặc hơn để đạt đến sự chịu được nắng cho toàn cơ thể. Sau đó đòi hỏi bệnh nhân tiếp tục quang trị liệu tại nhà để duy trì trạng thái mất sự nhạy cảm ánh sáng của da.

VI. ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÀM NHẠY CẢM VỚI ÁNH SÁNG MẠN TÍNH

Ba bệnh trong nhóm bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng man tính đều đáp ứng với cùng phương pháp điều trị là: viêm da do ánh sáng mạn tính (CAD: chronic actinic dermatitis), sẩn ngứa do ánh sáng, chàm cơ địa tăng sinh do ánh sáng. Bệnh nhân biểu hiện ban chàm nhất là trên vùng da phơi nhiem và thường biểu hiện quanh năm nhưng nặng lên vào mùa hè.

1. Chẩn đoán và đánh giá

Sinh thiết da và nhận biết liều thấp của liều gây bệnh tối thiểu (MED: minimum eliciting dose) trên test ánh sáng với một hoặc nhiều hơn dải sóng (bảng 4) sẽ khẳng định chẩn đoán bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng. Vị trí nơi đáp ứng với đỏ da liều thấp sẽ thường trở thành chàm trong khoảng một tuần. Photopatch testing được yêu cầu ở những bệnh nhân viêm da do ánh sáng mạn tính (CAD). Những bệnh nhân viêm da do ánh sáng mạn tính có khuynh hướng trở nên già hơn, thường có nhiều vấn đề về y tế và khi sử dụng prednisolone để ức chế sự nhạy cảm ánh sáng có thể được yêu cầu tư vấn bác sỹ nội khoa.

Đánh giá bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng mạn tính:
Sinh thiết da
Phototesting: UVA, UVB và VL (visible light: ánh sáng nhìn thấy)
Xác định liều gây bệnh tối thiểu
Photopatch testing
Đánh giá bệnh toàn thân.

2. Quản lý bệnh

Ba điều trị đã được sử dụng thành công trong bệnh này là: cyclosporine, azathioprin và làm mất sự nhạy cảm với ánh sáng bằng trị liệu UV. Nhưng chỉ có trị liệu UV sẽ được thảo luận ở phần này. Ưu điểm chính vượt trội của trị liệu UV là làm mất sự nhạy cảm với ánh sáng. So với hai điều trị khác (cyclosporine và azathioprin) là bệnh nhân sạch thương tổn, duy trì được trạng thái đó và kéo dài thời gian tái phát.

Làm mất sự nhạy cảm với ánh sáng bằng quang hoá trị liệu.

Hầu hết các bệnh nhân này đều rất nhạy cảm với ánh sáng và hoạt động của dải tia gây phát ban gồm UVA. Như vậy nên trị liệu PUVA không thể sử dụng một mình mà phải được phối hợp với chất ức chế sự nhạy cảm ánh sáng. Trong quá khứ những bệnh nhân được nhập viện trong 2 tuần để trị liệu PUVA với liều lớn prednisolone nhưng ngày nay thì không. Ngày nay, điều trị ngoại trú bằng cách sử dụng prednisolone phối hợp với mycophenolate mofetil. Điều trị được trình bày trong bảng 5. Xét nghiệm công thức máu và sinh hoá máu được làm trước khi bắt đầu chế độ điều trị này và theo dõi công thức máu hàng tuần trong quá trình điều trị mycophenolate mofetil vì nguy cơ gây giảm bạch cầu hạt của thuốc này. Liều bắt đầu của UVA phù hợp với mỗi loại da thường tăng lên liều tối đa thích hợp cho loại da đó. Duy trì điều trị trong thơi gian dài theo chế độ hàng tuần (Q.W: weekly) trong suốt mùa hè và hai tuần một lần (Q2W) trong mùa đông. Thậm chí bệnh có thể tự giảm nhưng thường 2-7 năm.

Làm mất sự nhạy cảm với ánh sáng bằng PUVA
Liều khởi đầu mycophenolate mofetil là 1 gam 2 lần mỗi ngày
Ba tuần sau bắt đầu liều prednisolone 40mg hàng ngày
Ngày sau đó bắt đầu điều trị PUVA bằng đường uống 3 lần mỗi tuần
Hai tuần sau: bắt đầu giảm liều prednisolone và giảm trong 2 tuần tiếp theo
Ngừng mycophenolate mofetil 4 tuần sau khi ngừng prednisolone và giảm điều trị PUVA xuống chế độ hàng tuần.

Quang trị liệu UVB dải hẹp
Sẩn ngứa do ánh sáng đã được điều trị với phương pháp này như là đơn trị liệu 3 lần một tuần trong 5 tuần đem lại kết quả tốt mặc dù lúc đầu ban đỏ tăng thêm ở hầu hết bệnh nhân.

V. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ PORPHYRIN TẠO HỒNG CẦU

Có những báo cáo trường hợp sử dụng PUVA và UVB dải hẹp điều trị thành công như là trị liệu phòng ngừa để ức chế sự nhạy cảm ánh sáng của bệnh hiếm gặp này. Những báo cáo này đã chứng minh sự chịu đựng với phơi nhiễm ánh sáng tăng lên với UVA và ánh sáng nhìn thấy được. Tác giả đã điều trị một bệnh nhân bằng PUVA đuờng uống 3 lần mỗi tuần trong 4 tuần vào mùa xuân và bệnh nhân có thể chịu được ánh sáng hơn 3 giờ trong mùa hè mà không có bất kỳ triệu chứng bệnh nào.

Đặt lịch khám

Đang tải ảnh, bạn vui lòng đợi chút nhé!

Viết bình luận

Đọc nhiều nhất

Viêm da cơ địa (atopic dermatitis)

Viêm da cơ địa (atopic dermatitis) là bệnh lý biểu hiện cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính.

Chàm (eczema)

Eczema là một trạng thái viêm lớp nông của da cấp tính hay mạn tính, tiến triển từng đợt hay tái phát, lâm sàng biểu hiện bằng đám mảng đỏ da, mụn nước và ngứa

Viêm da dầu (seborrheic dermatitis)

Viêm da dầu là bệnh viêm da mạn tính thường gặp với biểu hiện là các tổn thương đỏ da, bong vảy tập trung ở những vùng da nhiều tuyến bã

Tổ đỉa (dyshidrotic eczema, dyshidrotic dermatitis, pompholyx)

Tổ đỉa là một loại phổ biến của bệnh chàm ảnh hưởng đến đôi tay (cheiropompholyx) và đôi bàn chân (pedopompholyx).

Viêm da tiếp xúc (contact dermatitis)

Viêm da tiếp xúc (VDTX) là phản ứng viêm da do tương tác giữa da và tác nhân bên ngoài

Ngứa

Ngứa là một cảm giác khó chịu của da khiến người bị ngứa phải gãi để bớt ngứa.

Nhiễm độc da dị ứng thuốc (drug eruption)

Nhiễm độc da dị ứng do thuốc là những biểu hiện rất thường gặp, là một dạng phản ứng dị ứng đặc biệt

Bệnh vảy nến (psoriasis)

Bệnh vảy nến là một bệnh đỏ da có vảy mạn tính, có tính di truyền, xuất hiện theo cơ chế tự miễn dưới tác động của các yếu tố khởi động

Rám má (chloasma)

Nám da (Melasma) là một là tình trạng tăng sắc tố mắc phải, lành tính ở các vùng da thường tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Trứng cá (acne)

Mụn trứng cá là bệnh thường gặp, thương tổn với nhiều mức độ khác nhau ở hơn 90% thanh thiếu niên.

Ung thư da

Ung thư da là sự phát triển bất thường của tế bào da, thường xuất hiện trên vùng da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

Bệnh tay chân miệng

Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra.

Bệnh zona (herpes zoster)

Trong thời kỳ tiền triệu của zona, bệnh nhân bị nhức đầu, sợ ánh sáng và khó ở, nhưng hiếm khi có sốt.

Bệnh mụn rộp (herpes)

Là bệnh ngoài da rất thường gặp, tác nhân gây bệnh là do virus có ái tính với tế bào da và niêm mạc, thuộc nhóm virus Herpes

Viêm nang lông và nhọt

Là phản ứng viêm của một hoặc nhiều nang lông ở bất kì vị trí nào trên cơ thể, trừ vùng bán niêm mạc và lòng bàn tay, bàn chân.