Viêm da tiếp xúc (contact dermatitis)

1. Tổng quan: 
Viêm da tiếp xúc (VDTX) là phản ứng viêm da do tương tác giữa da và tác nhân bên ngoài, xảy ra qua một trong hai cơ chế:
+ Không miễn dịch - viêm da tiếp xúc kích ứng (VDTXKƯ): chiếm 80%, gây tổn thương hầu hết với những ai tiếp xúc với chất đó.
+ Miễn dịch - viêm da tiếp xúc dị ứng (VDTXDƯ): chiếm 20%, do quá mẫn chậm với các chất khác nhau, chỉ xảy ra ở những người có tiếp xúc với dị nguyên đã mẫn cảm trước đó.

Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng của da: nồng độ chất tiếp xúc, cách thức, thời gian, vùng tiếp xúc, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm theo, yếu tố môi trường như nhiệt độ, độ ẩm, tăng tiết mồ hôi.

2. Cơ chế gây bệnh:
2.1. Viêm da tiếp xúc kích ứng:
Viêm da tiếp xúc kích ứng là biểu hiện của phản ứng trên da đối với các tác nhân bên ngoài như hóa học, lý học và sinh học. Yếu tố nội sinh đóng vai trò quan trọng như chức năng hàng rào bảo vệ của da và các bệnh lý viêm da trước đó. Viêm da cơ địa là yếu tố nguy cơ rất lớn đối với viêm da tiếp xúc kích ứng ở bàn tay do suy giảm chức năng hàng rào bảo vệ của da, đồng thời, ngưỡng kích ứng của da cũng thấp. Biểu hiện của viêm da tiếp xúc kích ứng khá đa dạng. Điều trị chủ yếu của viêm da tiếp xúc kích ứng đó là xác định và tránh các yếu tố kích thích.

Có 4 cơ chế có liên quan đến viêm da tiếp xúc kích ứng, gồm mất lớp lipid bề mặt và các chất giữ nước, màng tế bào bị phá hủy, sự biến tính của keratin thượng bì, và tác động độc tế bào trực tiếp. Các hoạt chất đáp ứng trong viêm da tiếp xúc kích ứng là các chất tiền viêm, đặc biệt là các cytokine từ các tế bào không miễn dịch (keratinocytes) đáp ứng với kích thích hóa học. Quá trình này không cần có sự mẫn cảm trước đó.

Có trên 2800 chất kích ứng. Tiếp xúc với các chất kích ứng mạnh gây triệu chứng lâm sàng ở hầu hết bệnh nhân, chất kích ứng nhẹ thì chỉ có biểu hiện cơ năng. Khi tiếp xúc nhiều lần với chất kích ứng gây ra hiện tượng tích lũy, phá hủy dần lớp sừng do phá hủy enzym hoặc làm tan màng tế bào gây viêm mạn tính. Khi tiếp xúc nhiều lần với chất kích ứng nhẹ hơn sẽ tạo ra hiệu ứng "trơ", có nghĩa là da bền vững hơn với chất kích ứng.

Các yếu tố ảnh hưởng:
- Yếu tố bên ngoài: loại chất tiếp xúc (độ pH, hoạt tính của hóa chất), sự xuyên sâu của chất kích ứng vào trong da, nhiệt độ cơ thể, các yếu tố cơ học (áp lực, cọ xát, trầy xước), yếu tố môi trường (nhiệt độ, độ ẩm), nồng độ chất tiếp xúc, cách thức (trực tiếp hay dạng hơi), thời gian tiếp xúc,...
- Yếu tố bên trong: sự nhạy cảm của từng cá thể, tuổi, giới (phần lớn viêm da tiếp xúc kích ứng ở bàn tay xảy ra ở phụ nữ do tiếp xúc với các chất kích ứng và nước), khả năng thẩm thấu của da, vùng da tiếp xúc, sự mẫn cảm với tia cực tím,...

2.2. Viêm da tiếp xúc dị ứng:
Viêm da tiếp xúc dị ứng là biểu hiện của phản ứng quá mẫn chậm qua trung gian tế bào (týp IV). Lúc đầu kháng nguyên là hapten có trọng lượng phân tử thấp, 500-1000 daltons tiếp xúc trên da kết hợp với protein tạo phức hợp protein-hapten là kháng nguyên hoàn toàn, tác động đến hệ miễn dịch. Quá trình mẫn cảm này xảy ra trong 5-21 ngày. Khi có tái tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu sẽ gây tăng sinh rất nhanh các tế bào T đã hoạt hóa, giải phóng chất trung gian hóa học, di chuyển các tế bào T độc gây ra phản ứng chàm trên da vùng tiếp xúc. Giai đoạn này xảy ra 48- 72 giờ sau khi tiếp xúc và chỉ cần một liều nhỏ dị nguyên đã đủ kích thích phản ứng viêm. Có trên 3700 dị nguyên được cho là có thể gây ra viêm da tiếp xúc dị ứng ở người.

3. Lâm sàng:
3.1. Viêm da tiếp xúc kích ứng (irritant contact dermatitis):
Biểu hiện lâm sàng của viêm da tiếp xúc kích ứng tương đối đa dạng, có thể sắp xếp thành 3 thể chính như sau:

3.1.1. Phản ứng kích ứng (irritatant reaction): 
- Là biểu hiện nhẹ gồm đỏ da nhẹ, bong vảy, mụn nước hoặc vết trợt và thường xảy ra ở mặt mu bàn tay và ngón tay.
- Hay xảy ra khi làm các công việc có tiếp xúc với nước.
- Có thể tự khỏi hoặc tiến triển thành viêm da tiếp xúc kích ứng tích lũy.

3.1.2. Viêm da tiếp xúc kích ứng cấp tính (acute irritant contact dermatitis):
- Xảy ra do tiếp xúc với hoá chất mạnh như acid và kiềm.
- Biểu hiện nhẹ: cảm giác châm chích, rát bỏng, da khô căng hoặc mày đay thoáng qua.
- Biểu hiện nặng: đỏ, phù nề, đau, mụn nước, bọng nước, mụn mủ, lột da, hoại tử.
- Giới hạn rất rõ với da lành, khu trú ở vùng tiếp xúc.
- Xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với chất kích ứng.
- Đa số các trường hợp xuất hiện triệu chứng trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với chất kích ứng.
- Có thể có trường hợp xuất hiện muộn sau khi tiếp xúc với chất kích ứng 8-24 giờ hoặc thậm chí 2 tuần. Biểu hiện lâm sàng giống viêm da tiếp xúc dị ứng và đôi khi rất khó phân biệt, nhưng tiên lượng tốt hơn viêm da tiếp xúc dị ứng. Các chất tiếp xúc thuộc nhóm này gồm: acrylates, anthralin, benzoyl peroxide, calcipotriol, diclofenac, podophyllin, propylene glycol, tretinoin, sodium lauryl sulfate,...
- Thương tổn lành nhanh sau vài ngày hoặc vài tuần khi ngừng tiếp xúc với chất kích ứng.

3.1.3. VDTX kích ứng mạn tính (cumulative irritant contact dermatitis):
- Đây là một bệnh hay gặp.
- Xuất hiện khi tiếp xúc nhiều lần với chất có nồng độ thấp như xà phòng, dầu gội đầu,...
- Các yếu tố thuận lợi: cọ sát, sang chấn, độ ẩm thấp,...
- Xảy ra sau vài tuần, vài tháng có thể vài năm tiếp xúc với chất kích ứng.
- Biểu hiện: da đỏ, bóc vảy, nứt nẻ, lichen hóa, giới hạn không rõ với da lành, ngứa.
- Viêm da bàn tay hay gặp ở nữ hơn do tiếp xúc với các chất kích ứng khi làm công việc nội trợ.

3.2. Viêm da tiếp xúc dị ứng (allergic contact dermatitis):
- Xảy ra ở những người đã có tiếp xúc với dị nguyên trước đó, có thể vài tuần, vài tháng, vài năm, lúc đầu không gây ra triệu chứng, nhưng khi tiếp xúc nhiều lần gây viêm da.
- Biểu hiện muộn hơn so với VDTXKƯ, thường sau khi tiếp xúc với dị nguyên 48-72 giờ.
+ VDTXDƯ cấp tính: xuất hiện ngứa, đỏ, phù, mụn nước dạng chàm, lan tỏa vượt quá vùng
tiếp xúc.
+ VDTXDƯ mạn tính: ngứa, đỏ, trợt da, bong vảy, lichen hóa, giống VDTXKƯ mạn tính.
- Tiếp xúc lâu dài hoặc lặp lại nhiều lần với dị nguyên có thể dẫn đến bệnh mạn tính, biểu hiện bằng các mảng da dày lichen hóa, dày sừng, bong vảy, nứt nẻ.
- Bàn tay, bàn chân, mi mắt, mũi là những vị trí hay gặp trong VDTXDƯ.

4. Các tác nhân tiếp xúc:
Nước đóng vai trò như một yếu tố độc tế bào trên da bị ăn mòn. Nước cứng được cho là gây kích ứng hơn nước mềm. Các chất kích ứng làm loại bỏ lớp lipid trên da, giáng hóa protein, và phá hủy màng tế bào.

Các chất gây VDTXKƯ: chủ yếu là chất kiềm, axít, chất tẩy rửa, chất bảo quản, khử mùi, xà phòng, chất tẩy rửa và các sản phẩm rửa không cần nước là những sản phẩm hay gặp nhất gây VDTXKƯ. Ngoài ra, vỏ các loại trái cây họ chanh, tỏi, ớt, gừng, nước dứa,... có thể gây kích ứng:
+ Kiềm: có trong xà phòng, bột giặt, chất tẩy rửa, các chất cọ bếp, lò vi sóng, nhà vệ sinh,... xuyên thấm và phá huỷ sâu do làm tan chất sừng. Viêm da bàn tay ở người nội trợ, công nhân nhà máy xà phòng hay do kiềm gây ra.
+ Acid sulfuric, acid nitric, acid oxalic, acid chloric..., gây VDTXKƯ nghề nghiệp.
+ Các chất khác: bromine, chlorine, iodine, bụi kẽm, bụi vôi, bụi gỗ, bụi thuốc lá, potassium dichlomate trong da thuộc, xi măng,...
+ Các dung môi hoà tan chất dầu, dầu bôi trơn, dầu cắt công nghiệp, dung môi bay hơi gây VDTX ở mũi, miệng.
+ Các chất khác có khả năng gây VDTXKƯ gồm: các thức ăn từ biển, thịt, sâu bướm, bọ cánh cứng, bướm đêm, thuốc bôi như tím gentian, các chế phẩm từ than đá, thuốc tím, thủy ngân,

Các chất hay gây ra VDTXDƯ gồm:
+ Hương liệu, chất bảo quản trong mỹ phẩm, p-phenylenediamine trong chất nhuộm tóc.
+ Formaldehyde trong nhựa dán.
+ Carbamix, thiramix, mercaptomix trong cao su,...
+ Các sản phẩm từ than đá, thuốc bôi, hoá chất trừ sâu, nhựa cây, hoa, phấn hoa, quần áo,...  
+ Các kim loại như: đồng, thủy ngân, nickel, bạc, kẽm,...

5. Chẩn đoán:
5.1. Chẩn đoán xác định:
- Dựa vào lâm sàng: hình thái và cách sắp xếp, phân bố tổn thương ở các vị trí gợi ý.
- Tiền sử cá nhân, đặc biệt là tiền sử viêm da trước đó.
- Nghề nghiệp, sở thích, sử dụng mỹ phẩm, quần áo, đồ dùng cá nhân, môi trường nhà ở, thuốc bôi.

5.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Patch test (test áp) dùng để:
+ Chẩn đoán xác định căn nguyên gây viêm da tiếp xúc dị ứng 
+ Phân biệt với viêm da tiếp xúc kích ứng.
- Test kích thích (provocative test): để xác định cá thể nhạy cảm với chất tiếp xúc bằng cách bôi vào da ở mặt trong cẳng tay, ngày vài lần trong 7 ngày.
- Photopatch test: xác định các tác nhân gây dị ứng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời như sulfonamide, phenothiazine, paraaminobenzoic acid, oxybenzone, 6-methyl coumarine.

Vị trí tổn thương viêm da tiếp xúc và các tác nhân nghi ngờ:
- Mi mắt: Chất sơn móng.
- Dái tai, cổ: Trang sức kim loại có Nickel.
- Trán, rìa tóc: Thuốc nhuộm tóc, keo xịt tóc, thuốc uốn tóc, dầu gội.
- Mặt: Hương liệu, chất bảo quản có trong mỹ phẩm.
- Quanh miệng: Thuốc đánh răng, kẹo cao su. 
- Nách: Chất khử mùi chống hôi nách.
- Cẳng tay, bàn tay: Đồng hồ, trang sức kim loại, găng tay, tiếp xúc nghề nghiệp.
- Mu chân: Cao su, nhựa dán, chrome trong da thuộc.
- Vùng hở: Viêm da tiếp xúc do ánh sáng mặt trời, lưu ý đến các chất tăng nhạy cảm với ánh sáng.

5.3. Chẩn đoán phân biệt:
5.3.1. Sự khác biệt giữa VDTX kích ứng và VDTX dị ứng:

5.3.2. Phân biệt VDTX với các bệnh da khác:
- Viêm da dầu: dát đỏ, vảy da ẩm, mỏng, vị trí ở vùng nhiều tuyến bã như mặt, rãnh mũi má, cung lông mày,...
- Viêm da cơ địa - Zona
- Nấm da - Vảy nến - Tổ đỉa

6. Điều trị:
- Nhìn chung, điều trị VDTX thường đơn giản và nên sử dụng thuốc bôi tại chỗ là chính.
- Trường hợp cấp tính: sử dụng dung dịch Jarish đắp, hồ nước, thuốc bôi có corticoid, kháng histamin, hoặc corticoid dùng đường toàn thân trong thời gian ngắn.
- Kem giữ ẩm nhằm phục hồi hàng rào bảo vệ của da.
- Tacrolimus có thể sử dụng thay thế corticoid để tránh tác dụng phụ của corticoid trong trường hợp VDTX mạn tính.
- Trường hợp nặng, mạn tính: dùng quang trị liệu hoặc có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch như azathioprine, cyclosporine.
- Trường hợp bội nhiễm: dùng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân.
- Loại bỏ các chất kích ứng hoặc dị nguyên tiếp xúc đã biết.
- Xác định cơ địa nhạy cảm bằng cách đo độ đỏ của da, độ mất nước qua da hoặc dùng test áp để sàng lọc sự kích ứng của sản phẩm định dùng, đồng thời thăm dò phản ứng dị ứng của cơ thể.
- Dùng kem bảo vệ thích hợp, tránh tắm rửa quá mức.
- Hạn chế dùng xà phòng, chất tẩy rửa.
- Thường xuyên bôi kem làm ẩm nhất là sau khi làm việc để chống nứt, khô da, tránh sự xâm nhập của các chất kích ứng.
- Dùng găng thích hợp khi làm việc trong môi trường có chất kích ứng hoặc dị nguyên nghi ngờ. Nên dùng các loại găng để không cho hóa chất hay dung môi xuyên thấm vào da.
- Tư vấn nghề nghiệp thích hợp.