Viêm da dầu (seborrheic dermatitis)

1. Tổng quan: 
Viêm da dầu là bệnh viêm da mạn tính thường gặp với biểu hiện là các tổn thương đỏ da, bong vảy tập trung ở những vùng da nhiều tuyến bã như da đầu, mặt, thân trên và lưng. Vùng nách và sinh dục có thể có biểu hiện bệnh trong một số trường hợp. 

Bệnh ảnh hướng tới 1-10% dân số trưởng thành. Nam giới thường bị bệnh nhiều hơn phụ nữ với đỉnh của bệnh vào 30-40 tuổi. Ở trẻ nhỏ, viêm da dầu thường xảy ra ở trẻ từ 3 tuần đến 12 tháng tuổi với tỷ lệ nhỏ hơn 10% ở những trẻ dưới 1 tháng tuổi. Tỷ lệ bệnh cao nhất ở 3 tháng tuổi (khoảng 70%) và giảm dần trong những tháng tiếp theo. Bệnh thường mất đi sau 1 tuổi.

2. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh bệnh viêm da dầu: 

2.1 Vai trò của hormone và tuyến bã:

Cho đến nay, căn nguyên của bệnh viêm da dầu vẫn chưa rõ ràng. Viêm da dầu được coi là bệnh đa yếu tố và cần có những yếu tố nội sinh và ngoại sinh cho sự phát triển của bệnh. Viêm da dầu thường gặp ở nam hơn nữ, ngoại trừ ở trẻ nhỏ, bệnh thường phát triển ở tuổi dậy thì, gợi ý rằng có sự ảnh hưởng của hormon chủ yếu là androgen trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Bệnh thường xảy ra ở tuổi dậy thì, giai đoạn tuyến bã hoạt động mạnh nhất, hơn nữa các tổn thương của bệnh thường nằm ở vị trí có nhiều tuyến bã như da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, rãnh mũi má, vùng trước xương ức, vùng liên bả... cho thấy tuyến bã đóng vai trò cần thiết cho sự phát triển của viêm da dầu. 

Viêm da dầu có thể gặp ở trẻ sơ sinh và thường mất đi khi trẻ từ 6 đến 12 tháng tuổi. Viêm da dầu ở giai đoạn này chính là sự đáp ứng của các tế bào tuyến bã với hormon adrogen, khi mà các tuyến thượng thận ở trẻ sơ sinh tăng sinh sản xuất androgen cùng với lượng androgen từ mẹ truyền qua rau thai kích thích sự phát triển tuyến bã ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, bệnh không hoàn toàn liên quan đến tuyến bã, nhiều trường hợp lượng chất bã được tiết ra trong viêm da dầu không nhiều hơn ở những người không bị bệnh viêm da dầu.

2.2 Vai trò của nấm Malassezia:

Một yếu tố khác đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm da dầu là nấm Malassezia, trước đây được gọi là Pitirosporum ovale chúng là loại nấm phụ thuộc mỡ. Mối liên quan giữa viêm da dầu và nấm Malassezia được đưa ra dựa trên sự phân bố của các loài Malassezia trên các vùng da giàu lipid như mặt, da đầu, thân mình, sự có mặt của Malassezia trên các vùng da bị viêm da dầu cũng như hiệu quả cao của của các liệu pháp kháng nấm trong viêm da dầu. Bệnh được cải thiện có liên quan với sự giảm nấm men trên da dầu, ngược lại bệnh tái phát khi nấm men phát triển trở lại.

Trong số 13 loài Malasezzia được công nhận cho đến nay (M furfur, M obtusa, M continosa, M slooffiae, M sympodialis, M pachydermatis, Mricta, M yamatoensis, M nana, M japonica, M ngựa, M caprae và M dermatis), Mricta và M continosa được coi là tác nhân sinh vật gây bệnh quan trọng nhất trong sự phát triển của VDD, mặc dù một số báo cáo cho thấy có sự liên quan đến cả M furfur, M sympodialis, M obtusa và M slooffiae.

Phân tích bộ gen hoàn chỉnh của M continosa và một phần bộ gen của Mricta phát hiện ra các gen mã hóa enzyme lipase và phospholipase, điều đó có thể giải thích sự phụ thuộc lipid của loài. Sự bài tiết các enzyme của nấm được coi là một yếu tố quan trọng giúp cho việc xâm nhập và lan rộng của nấm trong cơ thể vật chủ; do đó, người ta cho rằng lipase và phospholipase tham gia vào các cơ chế gây bệnh của loài Malassezia. Các lipase và phospholipase được tiết ra bởi Malassezia phân giải axit béo tự do từ triglyceride có trong bã nhờn, được biết đến là chất gây kích ứng và có thể gây viêm. Ngoài ra, lipase và phosphatase phá hủy các tế bào xung quanh bằng cách giải phóng axit oleic và arachidonic từ thành tế bào của chúng. Axit arachidonic được chuyển hóa thêm bởi cyclooxygenase trong các eicosanoid tiền viêm. 

Các yếu tố khác có thể đóng vai trò trong viêm da dầu bao gồm stress, oxy hóa và sự sản xuất quá mức của các gốc oxy gây tổn thương tế bào. Viêm da dầu thường gặp hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, gợi ý rằng cơ chế miễn dịch cũng quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Faergemann đã mô tả sự gia tăng số lượng tế bào T diệt tự nhiên (NK), cũng như hiệu giá thấp của kháng thể IgG ở bệnh nhân VDD so với nhóm chứng. Hoạt động của tế bào lympho giảm ở những bệnh nhân VDD khi tiếp xúc với Malassezia spp và có sự giảm IL-2 và IFN-γ và tăng sản xuất IL-10. Trong một nghiên cứu tiếp theo, tác giả này đã báo cáo một số lượng lớn tế bào NK1 + và CD16 + liên quan đến sự hoạt hóa bổ sung trong các tổn thương VDD so với làn da khỏe mạnh ở cùng bệnh nhân hoặc trên da của bệnh nhân không có VDD, gợi ý có sự xuất hiện của phản ứng miễn dịch mạnh, không phải phản ứng dị ứng.

Các nghiên cứu không tìm thấy kháng thể lưu hành chống lại nấm hoặc hệ thống cơ quan, dẫn đến kết luận rằng không có sự thay đổi trong phản ứng của cơ thể đối với Malassezia spp mà là một sự thay đổi trong đáp ứng miễn dịch tế bào.

2.4 Bệnh lý thần kinh:

Viêm da tiết dầu có tỷ lệ gia tăng trong một số bệnh lý thần kinh và tâm thần. Khoảng 52 - 59% bệnh nhân mắc bệnh Parkinson, bị ảnh hưởng bởi viêm da dầu.

Sinh lý bệnh của vấn đề này rất phức tạp, bao gồm cả sự bất động trên khuôn mặt góp phần làm tăng tích tụ bã nhờn. Tuy nhiên, một gợi ý là những bệnh nhân mắc bệnh Parkinson, có tăng nồng độ hormone kích thích α-melanocyte trong huyết tương. Hormone kích thích melanocyte chịu trách nhiệm tăng sản xuất bã nhờn và chịu sự kiểm soát trực tiếp của yếu tố ức chế hormone kích thích melanocyte.

Cũng có một mối liên hệ giữa tổn thương thần kinh, ví dụ chấn thương sọ não và tủy sống và viêm da dầu. Rối loạn điều hòa của hệ thống giao cảm ở các khu vực bên dưới chấn thương cột sống có thể dẫn đến thay đổi phản ứng miễn dịch và do đó điều kiện thuận lợi hơn cho sự phát triển của Malassezia spp.

3. Đặc điểm lâm sàng:

Viêm da dầu có các đặc điểm riêng biệt tùy thuộc vào nhóm tuổi bị ảnh hưởng: ở trẻ em bệnh tự giới hạn, trong khi ở người lớn bệnh là mạn tính. Các tổn thương bao gồm dát đỏ, bong vảy khác nhau về phạm vi và mức độ, cường độ.

3.1 Viêm da dầu ở trẻ nhỏ:

Ở trẻ nhỏ, viêm da dầu thường gặp hơn trong ba tháng đầu của cuộc đời (10% ở bé trai và 9,5% ở bé gái), với bong tróc trên da đầu là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất (42%). Bệnh đặc trưng bởi sự xuất hiện của vảy tiết màu vàng với mức độ khác nhau xuất hiện trong những tháng đầu đời sau khi sinh.

Tổn thương cơ bản:

Vùng da đầu: hay gặp ở vùng trán và đỉnh đầu, tổn thương là các vảy da và vảy mỡ trên nền da đỏ kèm theo các vết nứt, thường không kèm theo rụng tóc, tổn thương có thể lan rộng toàn bộ đầu. Các mảng đỏ da trên có vảy mỡ bóng dính tập trung ở trán, rãnh mũi má, lông mày, mí mắt, rãnh sau tai, ống tai ngoài và ngực. Tổn thương có thể lan rộng ra toàn bộ thân mình và các chi.
Vùng kẽ như nách, bẹn, quanh rốn, quanh ống hậu môn là những vị trí hay gặp với tổn thương là các mảng đỏ ẩm ướt kèm theo ít vảy, liên kết với nhau thành đám.

Triệu chứng cơ năng: ngứa rất ít, trẻ vẫn ăn và ngủ tốt.

Leiner’s disease: đây là một thể nặng lan tỏa của viêm da dầu ở trẻ em, được tác giả Leiner mô tả đầu tiên năm 1908. Tổn thương viêm da dầu lan tỏa dẫn đến tình trạng đỏ da bong vảy toàn thân kèm theo sốt, tiêu chảy, thiếu máu, nôn và sút cân. Trẻ có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Thể này có thể có tính chất gia đình hoặc không liên quan đến việc có hoặc không có kèm theo thiếu hụt bổ thể C3, C5. Trẻ bị VDD lan tỏa hiếm gặp, hình thái lan tỏa thường liên quan đến suy giảm miễn dịch.

3.2 Viêm da dầu ở người lớn:
Ở người lớn, viêm da dầu là một bệnh da mạn tính, tái phát có thể từ dát đỏ nhẹ đến trung bình đến tổn thương sẩn, rỉ dịch và/hoặc vảy với các giai đoạn trầm trọng liên quan đến căng thẳng hoặc thiếu ngủ. Bệnh thường xuất hiện sau tuổi dậy thì và có thể kéo dài suốt đời. Các khu vực bị ảnh hưởng và mức độ thường gặp của từng khu vực như sau: khuôn mặt (87,7%), da đầu (70,3%), ngực (26,8%), chi dưới (2,3%), trên các chi (1,3%) và các vị trí khác (5,4%) như nếp gấp cơ thể. Các tổn thương bao gồm các dát hoặc các mảng mỏng với ranh giới rõ có thể có màu hồng, vàng nhạt hoặc dát đỏ, với màu trắng mịn, khô hoặc thậm chí ẩm hoặc nhờn, vảy màu hơi vàng. Tổn thương có thể được giới hạn trong các khu vực nhỏ của cơ thể; tuy nhiên, có các báo cáo về hình thái lan tỏa và thậm chí đỏ da toàn thân. Mức độ ngứa rất thay đổi. Yếu tố làm phức tạp với các tổn thương là nhiễm khuẩn thứ phát, làm tăng ban đỏ và xuất tiết, khó chịu cục bộ và nổi hạch gần khu vực bị ảnh hưởng.

Các hình thái viêm da dầu ở người lớn:

Ở đầu: biểu hiện sớm nhất của viêm da dầu ở đầu là gầu. Đó là các mảnh vảy da nhỏ bong ra từ trên nền da đầu bình thường. Nếu tiến triển lâu xung quanh các nang lông ở da đầu thường đỏ lên, bong vảy, làn thành từng mảng có ranh giới rõ, rải rác hoặc tập trung. Mảng tổn thương có thể lan rộng và tiến ra rìa chân tóc. Trường hợp mạn tính có thể thấy rụng tóc. Sau tai có thể có vảy đỏ và tiết bã nhờn, có thể thấy vết nứt đóng vảy tiết.

Ở mặt: viêm da dầu thường đặc trưng bằng tổn thương vùng lông mày, điểm giữa trên gốc mũi và rãnh mũi má. Thương tổn cơ bản là các dát đỏ bong vảy da ẩm, nhờn, bóng mỡ, ranh giới rõ và thường liên quan đến thương tổn trên đầu.

Viêm bờ mi cũng là loại tổn thương thường thấy. Bờ mi đỏ lên và có những vảy da trắng nhỏ. Có thể thấy những vảy tiết vàng và các vết loét nhỏ, khi khỏi tạo thành các sẹo, có thể phá hủy các nang lông ở bờ mi.

Hình thái viêm da dầu ở cằm thường gặp ở nam giới ở giai đoạn đầu khi mọc râu. 

Ở thân mình có thể thấy các hình thái sau:

+ Hình thái cánh hoa (Petaloide form): là hình thái thường gặp nhất và thường xuất hiện ở vùng trước xương ức, vùng liên bả vai ở nam giới. Tổn thương bắt đầu bằng những sẩn nhỏ nang lông, màu đỏ nâu, phía trên có vảy tiết bã. Dần dần thương tổn lan rộng ra và liên kết với nhau tạo thành đám tổn thương có hình vòng cung trông giống như cánh hoa với vày da trắng ở vùng trung tâm, các sẩn đỏ thẫm với vảy tiết bã ở thượng bì.

+ Hình thái bong vảy phấn: thường ở thân mình. Các chi ít gặp hơn. Các dát đỏ trong hình thái bong vảy giống như vảy phấn hồng Gibert.
+ Ở các nếp gấp như nách, bẹn, sinh dục, kẽ dưới vú và rốn thì viêm da dầu biểu hiện như viêm kẽ, cá dát đỏ ranh giới rõ và có vảy da tiết bã. Vùng sinh dục của hai giới đều có thể bị tổn thường.

Đôi khi viêm da dầu có thể có biến chứng đưa đến đỏ da toàn thân (hình thái lan tỏa). Mức độ tiến triển của viêm da dầu có thể khác nhau, hầu hết là tiến triển mạn tính hay tái phát.

4. Chẩn đoán viêm da dầu: 

4.1 Chẩn đoán xác định:

Chủ yếu dựa vào lâm sàng: rát đỏ ranh giới không rõ trên có vảy da bóng mỡ màu vàng.
Vị trí chủ yếu: da đầu, sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, lông mày, bờ mi, vùng trước xương ức và vùng liên bả. Một số vị trí ít gặp hơn như nách, kẽ dưới vú, rốn, bẹn, kẽ liên mông.
Triệu chứng cơ năng: ngứa
Sinh thiết các tổn thương viêm da dầu cho thấy hiện tượng á sừng (tế bào keratin vẫn còn nhân) trong lớp thượng bì, nút sừng nang lông (phần mở của nang lông) và xốp bào.

Đánh giá mức độ tổn thương: 
- Mức độ nhẹ: Dát đỏ ít, chỉ ở 1 vị trí, khu trú và ranh giới rõ. Vảy da ít. Cơ năng: ngứa rất nhẹ hoặc không có
+ Mức độ trung bình: Dát đỏ và vảy da rõ, có thể có nhiều vị trí nhưng khu trú và có ranh giới rõ Cơ năng: ngứa, rát rõ
+ Mức độ nặng: Dát đỏ nhiều vị trí, lan tỏa và ranh giới không rõ Vảy da rõ, bóng mỡ, màu vàng hoặc vàng sẫm. Cơ năng: ngứa và rát bỏng nhiều

Dựa theo cách tính điểm của Avner Shemer MD thông qua các triệu chứng: dát đỏ, sự bong vảy, ngứa, bỏng rát tương tự như cách đánh giá mức độ tổn thương [82].

Đánh giá mức độ tổn thương bệnh viêm da dầu:

Cách tính điểm (dựa vào thang điểm của Avner Shermer và nghiên cứu của Mohamad Goldust [83]:
-    Mức độ nhẹ: tổng số điểm < 5 điểm
-    Mức độ trung bình: tổng số điểm từ 5 đến 8 điểm
-    Mức độ nặng: tổng số điểm > 8 điểm

4.2 Chấn đoán phân biệt:

Ở da đầu, gáy: phân biệt với vảy nến, viêm da dầu do chấy, lichen phẳng.
Ở mặt: phân biệt với viêm bì cơ, lupus ban đỏ, viêm da do ánh nắng, viêm da do Demodex, trứng cá, trứng cá đỏ, viêm da tiếp xúc.
Ở thân mình: phân biệt với lang ben, vảy phấn hồng Gibert, vảy nến, Pemphigus da mỡ, dị ứng thuốc, đặc biệt các thuốc methyldopa, chlopromazin, cimetidine
Ở các nếp gấp: phân biệt với nấm da, erythrasma, pemphigus lành tính gia đình, nhiễm nấm Candida.

5. Điều trị:

Điều trị viêm da dầu không chỉ với mục đích làm giảm các triệu chứng của bệnh như đỏ da, bong vảy, ngứa, bỏng rát mà còn thúc đẩy sự phục hồi cấu trúc và hàng rào bảo vệ của da, duy trì sự thuyên giảm bệnh với liệu pháp điều trị lâu dài. Do sự tăng sinh Malassezia, viêm và kích ứng tại chỗ là cơ chế bệnh sinh chính của bệnh, điều trị bệnh thường sử dụng các thuốc chống nấm tại chỗ và chống viêm. 

Các lựa chọn điều trị khác như selenium sulfide, metronidazole, lithium gluconate/succinate và liệu pháp ánh sáng. Liệu pháp hệ thống cũng được sử dụng chủ yếu trong các trường hợp viêm da dầu lan rộng và kháng với điều trị thuốc bôi. Tuy nhiên chưa có phương pháp nào điều trị triệt để bệnh.

5.1 Thuốc chống nấm:
Malassezia đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của viêm da dầu, do đó sử dụng thuốc chống nấm tại chỗ và toàn thân để điều trị là lựa chọn ưu tiên trong điều trị. 

5.2 Thuốc ức chế calcineurin:
Tacrolimus là chất ức chế miễn dịch thuộc nhóm macrolide được chiết xuất từ Streptomyces tsukubaensis có công thức C44H69NO12. 

Tác dụng chủ yếu của tacrolimus:
- Tác dụng chống viêm:
+ Tacrolimus ức chế hoạt hóa và giải phóng các cytokine tiền viêm từ tế bào T. Tacrolimus gắn với một protein nội bào tương đặc biệt gọi là immunophilin macrophilin-12 (FK-56 binding protein) tạo thành một phức hợp có 2 tác dụng chính đến hệ miễn dịch. Tác dụng đầu tiên của phức hợp tacrolimus- macrophilin-12 complex là làm mất tác dụng khử phospho của yếu tố nhân của tế bào T hoạt hóa (NF-AT) bằng việc ức chế calcineurin (một protein phosphatase phụ thuộc Ca2+/calmodulin) [93]. Chỉ có dạng khử phospho của NF-AT mới có thể di chuyển vào nhân và kích hoạt tổng hợp các cytokine gây viêm. Hiệu ứng hạ lưu của phức hợp tacrolimus- macrophilin trên NF-AT là ức chế sự tổng hợp IL-2, IL-4, do đó IL-2 không thể quay lại hoạt hóa tế bào T, tế bào giết tự nhiên (Natural killer cell) và tế bào B. Các cytokine khác, chẳng hạn như IL-5, IL-10, và yếu tố hoại tử khối u cũng giảm phụ thuộc vào liều. Tác dụng thứ 2 của phức hợp tacrolimus-macrophilin-12 là sự ức chế giải phóng các chất trung gian gây viêm từ tế bào mast. Việc ức chế các chất trung gian gây viêm như histamin, serotonin, b-hexosaminadase góp phần vào tác dụng chống viêm của tacrolimus.
+ Ức chế giải phóng các chất trung gian hóa học từ tế bào mast như histamin, serotonin... góp phần vào hiệu quả chống viêm của tacrolimus.

- Ngoài tác dụng chống viêm, tacrolimus còn được chứng minh là có tác dụng chống lại các loài nấm, bao gồm M.furfur và các loại Malassezia khác. 

- Tacrolimus cũng được chứng minh có tác dụng cải thiện hàng rào bảo vệ của da vốn bị phá vỡ do sinh bệnh học của viêm da dầu.

5.3 Corticoid tại chỗ:
Điều trị viêm da dầu bằng corticoid có hiệu quả cao nhưng chỉ dùng được trong thời gian ngắn. Khi sử dụng corticoid đường bôi kéo dài sẽ gây teo da, giãn mạch, trứng cá do thuốc, viêm da quanh miệng và đặc biệt là tình trạng phụ thuộc thuốc.

Các thuốc corticoid tại chỗ thường được sử dụng ở mặt là nhóm VI và nhóm VII. Bao gồm: Hydrocorsion dạng kem hoặc dung dịch 1%, 2%; Desonid 0.05%. Các dầu gội chứa corticoid như: Clobetasol propionate 0.05%; Flucinolone acetonide 0.01%.